Un coroner a fustigé une fiducie du NHS pour sa «tradition de la défensive» après la mort d’une petite fille en raison de «défaillances grossières» dans les «soins médicaux de base».
James Adeley a critiqué les hôpitaux universitaires de la Fondation Morecambe Bay NHS pour ne pas avoir appris les leçons d’un rapport majeur sur les providers de maternité qui reconnaissaient les «défaillances graves des soins cliniques» il y a une dizaine d’années.
Il a critiqué la confiance après l’enquête sur Ida Lock, un bébé décédé une semaine après la naissance en raison d’une grave lésion cérébrale causée par de mauvais soins aux mains des sages-femmes.
M. Adeley a souligné les «opportunités manquées multiples» pour des «soins améliorés» lors de la naissance du bébé, y compris une réanimation «totalement inefficace» et «incompétente».
Pour aggraver les choses, le coroner senior du Lancashire et Blackburn avec Darwen a noté des similitudes avec les critiques pointées sur la fiducie une décennie après avoir entendu des preuves d’une «tradition endémique profonde et endémique de la défensive en ce qui concerne les incidents de maternité».
Il a ensuite critiqué l’approche de la fiducie à cette enquête comme l’un du «manque de transparence et d’ouverture» et ne fournit pas d’informations pertinentes.
En outre, il a décrit toutes ses enquêtes sur la mort du bébé comme «non qualifiées» et «superficielles».
Au cours de l’enquête de 19 jours, M. Adeley a déclaré: «La mort d’Ida et l’enquête ultérieure sont un acte accablant d’un système inefficace, dysfonctionnel et insensé qui a échoué à cette famille à chaque event qui lui a été présentée.
Ida Lock est née à Royal Lancaster Infirmary Labor Ward le 9 novembre 2019, mais est décédée une semaine après sa naissance
Cela s’est produit à la suite de sages-femmes qui ne réagissent pas à son rythme cardiaque qui tombe tandis que la mère Sarah Robinson était dans une piscine d’accouchement
Ida Lock est née au Royal Lancaster Infirmary Labor Ward le 9 novembre 2019, mais est décédée une semaine après sa naissance, après avoir été transférée à l’hôpital Royal Preston.
Cela s’est produit à la suite de sages-femmes qui ne réagissent pas à son rythme cardiaque qui tombe tandis que la mère Sarah Robinson était dans un bassin d’accouchement, a déclaré une enquête.
Le nouveau-né a subi des lésions cérébrales hypoxiques causées par la famine en oxygène lors de sa naissance difficile et les tentatives «totalement incompétentes» de réanimation par les sages-femmes.
M. Adeley a maintenant publié un rapport de prévention des décès futurs au ministère de la Santé et des Cash sociaux et de la confiance dans laquelle il a souligné plusieurs préoccupations.
Cela comprenait des critiques de la confiance pour mener des «enquêtes inadéquates» et avoir un «manque de transparence et d’ouverture».
L’hôpital est géré par les hôpitaux universitaires à Hit Scandal de Morecambe Bay NHS Belief, qui a fait l’objet d’une enquête en 2015 après la mort de onze bébés et une mère.
M. Adeley a souligné qu’il y avait des «opportunités manquées multiples» pour des soins améliorés pendant le travail de Mme Robinson.
Cela comprenait un échec à agir sur les signes cliniques qui le rendait «inadmissible» pour que Mme Robinson entre dans le bassin d’accouchement, a-t-il dit, ainsi que «l’échec à agir sur un ralentissement significatif du cœur du bébé».
Il a ensuite claqué l’hôpital pour avoir omis d’invoquer une aide obstétricale à un second approprié et a déclaré que les sages-femmes étaient devenues « axées sur la tâche » sur l’obtention d’une fréquence cardiaque fœtale et la réconfort des lectures de fréquence cardiaque peu fiables, ce qui a conduit à un « retard évitable ».
Child Ida Lock avec le père Ryan Lock, la mère Sarah Robinson et le frère Ethan
Child Ida Lock, né au Royal Lancaster Infirmary Labor Ward le 9 novembre 2019 avec le père Ryan Lock
Alors que le coroner a déclaré que la livraison obstétricale de l’IDA était de «haute qualité», il a déclaré que le «retard» en impliquant le médecin signifiait que l’IDA est née de couleur pâle avec une faible fréquence cardiaque et des lésions cérébrales causées par une réduction de l’oxygène.
Ida a été réanimée pendant trois minutes et demie après sa naissance, mais la coroner a déclaré que c’était «entièrement inefficace».
L’enquête a appris qu’un registraire pédiatrique a pris le relais et a effectué une réanimation de meilleure qualité mais est décédé une semaine plus tard.
Fournit sa conclusion, M. Adeley a déclaré: «Ida était un enfant regular dont la mort a été causée par un manque d’oxygène pendant son accouchement qui s’est produit en raison de l’échec brut des trois sages-femmes qui lui ont assisté à fournir des soins médicaux de base pour livrer IDA de toute urgence lorsqu’il était obvious en détresse.
‘[Her death was] contribué à l’échec totalement incompétent de la sage-femme principale à fournir une réanimation néonatale de base à l’IDA au cours des 3 premières 1/2 minutes de sa vie qui ont contribué aux lésions cérébrales d’Ida à partir desquelles elle est décédée.
M. Adeley a critiqué la confiance pour avoir mené des «enquêtes inadéquates», en maintenant «un manque de transparence et d’ouverture», et «un non-respect à une lettre de plainte détaillée».
Il a noté les «similitudes importantes» avec les critiques faites dans l’enquête indépendante de 2015, connue sous le nom de rapport Kirkup.
La revue a finalement révélé qu’il y avait eu de «défaillances graves des soins cliniques» dans l’unité de maternité de ce qui est devenu les hôpitaux universitaires de la Belief de la Morecambe Bay NHS Basis.
Alors que le coroner a déclaré que la livraison obstétricale de l’IDA était de «haute qualité», il a déclaré que le «retard» en impliquant le médecin signifiait que Ida est née de couleur pâle avec une faible fréquence cardiaque et des lésions cérébrales causées par une réduction de l’oxygène
Ida est née à Royal Lancaster Infirmary mais a été transférée à l’hôpital Royal Preston
Il a constaté que «un préjudice évitable» était causé aux mères et aux bébés, y compris «décès tragiques et inutiles», suivis d’un «modèle de non-reconnaissance de la nature et de la gravité du problème».
Dans un rapport sur la prévention des décès futurs envoyés au Département de la santé et des hôpitaux universitaires de la Fondation Morecambe Bay NHS, M. Adeley a décrit plusieurs «questions de préoccupation».
Il a dit qu’il avait également raconté remark l’enquête sur la mort d’Ida montrait des éléments de «ne pas identifier les problèmes de soins importants, la brièveté, la défensive».
M. Adeley a déclaré: «Je crains qu’il n’y ait pas de tradition de franchise au sein des hôpitaux universitaires de la fiducie (fiducie) de la Morecambe Bay NHS Basis et de l’impression que cela a sur la sécurité, l’apprentissage et la mise en œuvre des changements requis pour prévenir les décès.
‘La confiance est dix ans [from the Kirkup Report] Et les problèmes et les thèmes identifiés en 2015 étaient très en trigger en 2019 et existent toujours au Belief, comme identifié par l’enquête d’IDA.
« L’approche de la fiducie à l’enquête a été celle d’un manque de transparence et d’ouverture, de ne pas fournir d’informations pertinentes et de ne pas s’identifier à la franchise les processus de gouvernance clinique défectueux qui ont opéré à la fiducie de 2019 à nos jours. »
Le coroner a soulevé des inquiétudes quant à la «fiabilité des données de la fiducie» après avoir entendu des preuves sur la façon dont l’organisation n’a pas signalé la mort d’Ida au bureau du coroner, entre autres échecs similaires.
Ida a été réanimée pendant trois minutes et demie après sa naissance, mais la coroner a déclaré que c’était «entièrement inefficace». Sur la photograph: Child Ida Lock avec frère Ethan
M. Adeley a déclaré: « Ida était un enfant regular dont la mort a été causée par un manque d’oxygène pendant son accouchement qui s’est produite en raison de l’échec brut des trois sages-femmes qui lui ont assisté à fournir des soins médicaux de base pour livrer IDA de toute urgence lorsqu’il était évident, elle était en détresse. » Sur la photograph: Child Ida Lock avec le père Ryan Lock Brother Ethan
Il a critiqué leur «processus déficient» et a déclaré que l’hôpital avait «des accords de gouvernance clinique chaotiques, des attitudes défensives et une auto-félicitation inappropriée».
M. Adeley a poursuivi: « Toutes les enquêtes menées par la fiducie à ce jour en ce qui concerne le décès d’IDA n’a été pas qualifiée, superficielle, brève, n’a pas identifié de problèmes et a laissé la famille sans réponses et toutes les caractéristiques identifiées par le rapport Kirkup 2015.
«Compte tenu de la tradition proceed de la fiducie, cette préoccupation importante que les problèmes de sécurité et de sauvegarde ne sont pas correctement pris en compte, engagés de manière transparente, puis traités officiellement en ce qui concerne la mortalité des enfants et les blessures graves par la fiducie. ‘
Le coroner a déclaré que la sage-femme soutenant la famille d’Ida n’avait pas entrepris sa formation obligatoire requise.
Il a déclaré que la non-complétion d’une telle formation était «toujours un problème» à la fiducie en 2025.
« Il m’inquiète que la fiducie n’a pas de systèmes robustes en place pour garantir que toute sage-femme qui n’a pas terminé sa formation obligatoire est soumise à des mesures immédiates pour s’assurer que toute formation obligatoire est terminée et est à ce jour », a-t-il poursuivi.
Le rapport a également été adressé au NHS England et au NHS Lancashire et au South Cumbria Built-in Care Board.
Tabetha Darmon, directrice des soins infirmiers, hôpitaux universitaires de la Fondation Morecambe Bay NHS Basis, a déclaré: «La perte d’un enfant est tragique et nos condoléances sincères vont aux dad and mom, à la famille et aux proches d’Ida.
«Nous sommes vraiment désolés pour la détresse que nous avons causée. «Nous acceptons que nous ayons échoué Ida et sa famille et si nous avions fait certaines choses différemment et plus tôt, Ida serait toujours ici aujourd’hui.
«Nous reconnaissons également les bouleversements supplémentaires causés aux dad and mom et à la famille d’Ida en raison de la façon dont les enquêtes sur la mort d’Ida ont été menées depuis 2019. Pour cela, nous sommes vraiment désolés.
«Nous prenons les conclusions du coroner très au sérieux et avons apporté un sure nombre d’améliorations identifiées lors de l’enquête.
«Nous examinons attentivement l’apprentissage identifié pour nous assurer que nous faisons tout notre potential pour empêcher que cela se produise à une autre famille.
«Il y a encore beaucoup de travail à faire, et nos équipes restent déterminées à améliorer continuellement les providers de maternité pour les femmes et les familles de la baie de Morecambe.
«Nous savons que rien de tout cela ne peut enlever la douleur que la famille d’Ida et les proches se sentiront.
« Nous savons que nous devons faire mieux, et nous ne laisserons aucune pierre non retournée pour apprendre des façons dont nous avons échoué et améliorer les soins que nous fournissons à l’avenir. »
